Mengapa Laporan Awal Sudah Cukup untuk Belajar
Pada 17 Januari 2026, pesawat ATR 42-500 registrasi PK-THT yang dioperasikan oleh PT Indonesia Air Transport mengalami kecelakaan di wilayah Maros, Sulawesi Selatan. Investigasi dilakukan oleh Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT), dan Preliminary Report telah diterbitkan.
Sebagaimana standar investigasi global, laporan awal tidak menyimpulkan penyebab akhir. Namun dalam praktik keselamatan modern, laporan awal bukanlah sekadar dokumen informatif, melainkan juga adalah instrumen pembelajaran dini.
ICAO dalam Safety Management Manual (Doc 9859) menegaskan bahwa sistem keselamatan yang matang harus mampu “learn before recurrence” — belajar sebelum pola yang sama terulang (ICAO, 2018).
Dari laporan awal tersebut, satu prinsip fundamental kembali relevan: “Integritas harus datang sebelum descent.”
Integritas Navigasi: Fondasi yang Tidak Boleh Dianggap Pasti
Preliminary Report mencatat adanya indikasi GNSS Degraded Mode dan annunciation “UNABLE RNP” pada fase terminal penerbangan.
Dalam konteks Performance-Based Navigation (PBN), integritas adalah elemen kritis. ICAO dalam Performance-Based Navigation Manual (Doc 9613) menjelaskan bahwa RNP bukan hanya soal akurasi, tetapi juga kemampuan sistem untuk menjamin integritas dan kontinuitas (ICAO, 2013).
Artinya, ketika sistem mengindikasikan degradasi, masalahnya bukan sekadar presisi menurun — tetapi keandalan posisi sudah tidak lagi memenuhi kriteria yang dipersyaratkan.
Penelitian oleh Palumbo et al. (2018) mengenai GNSS integrity awareness menunjukkan bahwa pilot cenderung tetap mempercayai sistem meskipun indikator integritas menunjukkan degradasi, terutama dalam lingkungan beban kerja tinggi.
Fenomena ini berkaitan dengan apa yang disebut Parasuraman & Riley (1997) sebagai automation complacency — kondisi di mana tingkat kepercayaan terhadap sistem otomatis melebihi kewaspadaan terhadap keterbatasannya.
Di sinilah prinsip integritas sebelum descent menjadi krusial. Sebelum menurunkan ketinggian, integritas posisi harus tervalidasi, bukan diasumsikan.
Ketidaksesuaian Posisi: Alarm Sistemik
Preliminary Report juga mencatat adanya perbedaan antara posisi yang diyakini di kokpit dengan informasi yang dipantau ATC. Dalam kerangka keselamatan sistemik, perbedaan data bukanlah detail operasional kecil. Ia adalah potensi kegagalan sinkronisasi sistem pertahanan.
James Reason (1997) melalui Swiss Cheese Model menjelaskan bahwa kecelakaan terjadi ketika lapisan pertahanan yang seharusnya independen justru mengalami kegagalan simultan. Ketika:
- Integritas navigasi dipertanyakan,
- Posisi tidak diverifikasi silang secara agresif,
- Lingkungan operasional kompleks,
maka satu lapisan pertahanan telah melemah.
EUROCONTROL (2019) dalam laporan Human Factors in ATM menekankan bahwa konflik data antara cockpit dan ATC harus diperlakukan sebagai critical safety cue, bukan sekadar variasi informasi. Perbedaan kecil yang tidak ditindaklanjuti dapat menjadi indikator awal disorientasi spasial atau misalignment navigasi.
Terrain Risk dan CFIT: Pola Global yang Konsisten
Wilayah Maros memiliki karakteristik terrain kompleks. Dalam kondisi IMC dan cuaca konvektif, risiko CFIT meningkat signifikan.
FAA dalam Controlled Flight Into Terrain (CFIT) Education and Training Aid (2017) menyebutkan bahwa mayoritas CFIT modern terjadi dalam fase descent atau approach, ketika crew meyakini posisi telah tepat.
Studi oleh Boeing Commercial Airplanes (Statistical Summary of Commercial Jet Airplane Accidents, 2023) menunjukkan bahwa CFIT tetap menjadi kontributor signifikan dalam kecelakaan fatal di lingkungan terrain tinggi.
Kidd et al. (2019) dalam Aviation Psychology and Applied Human Factors menekankan bahwa pengurangan margin vertikal terhadap terrain sering kali terjadi melalui serangkaian keputusan kecil yang masing-masing tampak rasional.
Terrain tidak memiliki toleransi terhadap estimasi. Ia hanya merespons fakta fisik. Minimum Safe Altitude adalah buffer struktural, bukan parameter fleksibel.
EGPWS: Lapisan Pertahanan Terakhir
Preliminary Report mencatat adanya peringatan terrain sebelum kecelakaan. Enhanced Ground Proximity Warning System (EGPWS) dikembangkan untuk mengatasi CFIT, dan terbukti secara statistik menurunkan kejadian CFIT global secara signifikan (Honeywell, 2015).
Namun Cushing et al. (2016) dalam studi respons pilot terhadap EGPWS menunjukkan bahwa keterlambatan beberapa detik dalam merespons peringatan dapat secara drastis mengurangi peluang pemulihan. Fenomena ini berkaitan dengan cognitive tunneling — kondisi di mana perhatian pilot terfokus pada satu aspek masalah sehingga mengabaikan peringatan lain (Wickens, 2008).
EGPWS dirancang untuk kondisi ketika waktu analisis sudah habis dan bukan alat konfirmasi, tetapi instruksi tindakan.
Faktor Manusia dan Beban Kerja
Kombinasi dari:
- Degradasi navigasi
- Cuaca konvektif
- Fase descent
- Lingkungan terrain tinggi
merupakan kondisi klasik peningkatan beban kerja kognitif.
Helmreich & Merritt (2000) dalam Culture and Error in Aviation menunjukkan bahwa breakdown komunikasi dan CRM di bawah tekanan adalah faktor signifikan dalam kecelakaan multi-faktor.
ICAO Doc 9683 tentang Human Factors juga menegaskan bahwa high workload dapat menurunkan kemampuan deteksi anomali secara signifikan.
Disiplin kokpit dalam kondisi ini bukan formalitas. Ia adalah mekanisme perlindungan terhadap overload kognitif.
Normalisasi Deviasi: Ancaman yang Tidak Terlihat
Dekker (2014) dalam The Field Guide to Understanding Human Error menjelaskan konsep normalization of deviance — di mana penyimpangan kecil yang tidak menghasilkan konsekuensi langsung mulai dianggap dapat diterima.
Jika GNSS degradation pernah terjadi tanpa insiden, jika warning terrain pernah muncul dan tidak kritis, Jika margin pernah dipersempit dan tetap selamat, maka sensitivitas terhadap anomali berikutnya berpotensi menurun. Inilah drift operasional.
Hudson (2007) dalam model Safety Culture Maturity menyatakan bahwa organisasi yang berada pada tahap “reactive” cenderung bertindak setelah insiden besar terjadi, sedangkan organisasi “proactive” bertindak sebelum pola berulang.
Laporan awal seperti PK-THT adalah peluang untuk bergerak dari reactive ke proactive.
Implikasi Sistemik
Dari literatur dan temuan laporan awal, pembelajaran sistemik yang muncul antara lain:
- Reinforcement pelatihan degraded navigation berbasis skenario realistis.
- Penegasan ulang cross-verification independen sebelum descent.
- Penguatan budaya respons instan terhadap EGPWS.
- Integrasi analisis GNSS anomaly dalam Safety Management System (SMS).
- Forum kolaboratif regulator–operator–profesi untuk evaluasi risiko terrain nasional.
ICAO (2018) menegaskan bahwa SMS yang efektif harus bersifat prediktif dan berbasis data, bukan sekadar reaktif.
Integritas sebagai Fondasi Kepemimpinan Keselamatan
Kecelakaan modern jarang disebabkan oleh satu kegagalan dramatis tetapi adalah hasil dari lapisan pertahanan yang melemah bersamaan. Preliminary Report PK-THT bukan akhir cerita. Namun ia sudah cukup untuk menegaskan bahwa:
- Integritas navigasi tidak boleh diasumsikan.
- Margin terrain tidak boleh dinegosiasikan.
- Peringatan terakhir tidak boleh diperdebatkan.
Keselamatan adalah fungsi dari integritas sistem dan integritas kepemimpinan. Dan dalam dunia penerbangan, terutama di wilayah dengan kompleksitas geografis seperti Indonesia, satu prinsip harus selalu menjadi kompas: “Integritas sebelum descent.”
Joy Flyer 